создать бланк заявления (расписки)

Создать бланк заявления (расписки), который будет заполняться и подписываться покупателем при замене ему товара / выдаче денег взамен сломанного товара.
Пример: купил покупатель технику (например, стиральную машину), через пол года она сломалась, покупатель обратился по гарантии в магазин, в установленный срок 45 дней магазин не успел произвести ремонт техники и по заявлению покупатель попросит выдать деньги / заменить товар на новый. Магазин делает данный обмен, но спустя 10 дней сервисный центр выносит вердикт, что техника сломалась по вине покупателя (например механические повреждения) и техника не попадает под гарантийный ремонт.
Нужен бланк, который будет подписываться покупателем, суть бланка  в том что покупатель обязуется: 
- вернуть деньги за товар (которые он получил обратно за неисправный товар)
- либо оплатить ремонт товара
- либо вернуть товар, который был выдан взамен не рабочего,
в том случае, если будет доказано что порча товара произошла по вине покупателя.

В предложение указывайте срок исполнения данного задания и стоимость, какую вы хотите за данную работу, если мы выберем Вас.