Форма запроса

Нужно форму запроса типа как в приложении для сайта на битриксе чтоб вместо банера поставить т.е она должна двигаться в размерах как сайт на различных разрешениях экрана! Запрос должен сохраняться на сайт и приходить на электронку!
Необходимы следующие поля
Марка
Модель
Год
VIN (со сороны этого поля нужна маленькая иконка на которую если нажать она увеличится свидетельство о регистрации транспортного средства с подчёркнутым вин кода)
Телефон
E-mail
Что необходимо

Поля обязательные для заполнения пользователем (марка модель ,что необходимо, Телефон)
Нужно сверстать адаптивно и выложить на сайт вместо баннера центрального
Запрос отправленный пользователем должен храниться на сайте в каком нито блоке если клиент сайта зарегистрирован у него должна быть возможность посмотреть свои запросы и ответы на них в личном кабинете и дублироваться на почту администратора.