Сделать форму обратной связи с фоткой

На сайте доставкашаров.москва/ (сайт будет доделан и перенесен на другой домен)
сделать форму обратной связи (отзывы /напишите нам) что бы это было на главной странице после блоков с категориями шариков.
Справа должна быть фотка (во вложении), а слева форма ( имя, телефон, дата заказа , сообщение (отзыв) и прикрепление изображения)
по типу , как девочка с цветами на фото во вложении . 

Сайт на вордпресс.
пишите пожалуйста сразу сроки и цену.
Спасибо