Создать форму для платежки по документации

Здравсвуйте. 
Нужно создать форму пополнения счета по документации. 
Клиент указывает сумму и счет ( счет в цифрах – пятизначный номер, в котором первые 2 цифры должны быть 11)  

Test environment credentials:
Company Name: TryStock_Test
GUID: EWZA-5722-70A4-F0A7
Processing password:    O.!mQ1m%qY#z
Routing String: TT01

Test environment URL for merchantarea: gw2sandbox.tpro.lv:8443/g...
Webaccess login: trystock_test
Webaccess password: 9(.0e>=q5*@V

Для каждого аккаунта может быть установлен только один return URL. Он может быть кастомизирован как это описано в главе 2.4.4. нашего интеграционного мануала.

На данный момент настройки аккаунта следующие:

1) Ввод данных карты на нашей стороне;
2) Доступны только простые транзакции;
3) К аккаунту привязан один 3D терминал.
4) В тестовой среде доступны валюты: USD, EUR, GBP, RUB. 
5) Для тестовых транзакций необходимо использовать  данные нашей тестовой карты.


Жду ваших предложений 
Указывайте срок и цену.